ฉบับที่ 1 (สําหรับผู้ถูกหักภาษีณที่จ่ายใช้แนบพร้อมกับแบบแสดงรายการภาษี   ฉบับที่ 2 (สําหรับผู้ถูกหักภาษีณที่จ่ายเก็บไว้เป็นหลักฐาน)
ตามมาตรา 50 ทวิ แห่งประมวลรัษฎากร
ผู้มีหน้าที่หักภาษี ณ ที่จ่าย
ผู้ถูกหักภาษี ณ ที่จ่าย
ลำดับที่..............ในแบบ     [   ] ภงด 1ก                [   ] ภงด 1ก (พิเศษ)                [   ] ภงด 2                [   ] ภงด 3
                                 [   ] ภงด 2ก                [   ] ภงด 3ก                          [] ภงด 53
ประเภทเงินได้พึงประเมินที่จ่ายวัน เดือน หรือ ปี
ภาษีที่จ่าย
จำนวนเงินที่จ่ายภาษีที่หักและ
นำส่งไว้
1. เงินเดือน ค่าจ้าง เบี้ยเลี้ยง โบนัส ฯลฯ ตามมาตรา 40(1)
2. คาธรรมเนียม ค่านายหน้า ฯลฯ ตามมาตรา 40(2)
3. ค่าแห่งลิขสิทธิ์ ฯลฯ ตามมาตรา 40(3) วิ
4. (ก) ค่าดอกเบี้ย ฯลฯ ตามมาตรา 40(4)(ก)
    (ข) เงินปันผล เงินส่วนแบ่งกำไร ฯลฯ ตามมาตรา 40(4)(ข)
(1) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลได้รับเครดิตภาษี โดยจ่ายจาก
    กำไรสุทธิของกิจการที่ต้องเสียภาษีเงินได้นิติบุคคลในอัตราดังนี้
    (1.1) อัตราร้อยละ 25 ของกำไรสุทธิ
    (1.2) อัตราร้อยละ 20 ของกำไรสุทธิ
    (1.3) อัตราอื่น ๆ (ระบุ ) ............. ของกําไรสุทธิ
(2) กรณีผู้ได้รับเงินปันผลไม่ได้รับเครดิตภาษี เนื่องจากจ่ายจาก
    (2.1) กําไรสุทธิของกิจการทิ่ได้ร้บยกเว้นเงินได้นิติบุคคล
    (2.2) เงินปันผลหรือเงินส่วนแบ่งของกําไรที่ไดร้บยกเว้น ไม่ต้องนํามารวมคํานวน
           เป็นรายได้เพื่อเสียภาษีเงินได้ิติบุคคล
    (2.3) กําไรสุทธิส่วนที่ได้หักผลขาดทุนสุทธิยกมาไม่เกิน 5 ปี
           ก่อนรอบระยะเวลาบัญชีปีปัจจุบัน
    (2.4) กําไรที่รับรู้ทางบัญชีโดยวิธีส่วนได้เสีย (equity method)
    (2.5) อื่น ๆ (ระบุ) ......................
5. การจ่ายเงินได้ที่ต้องหักภาษี ณ ที่จ่ายตามคำสั่งกรมสรรพากรตาม
    มาตรา 3 เตรส เช่น รางวัล ส่วนลดหรือผลประโยชน์ใด ๆ เนื่องจากส่งเสริม
    การขาย รางวัลในการประกวด การแข่งขัน การชิงโชค ค่าแสดงของนักแสดง
    สาธารณะ ค่าจ้างทำของ ค่าโฆษณา ค่าเช่าค่าขนส่ง ค่าบริการ ค่าเบี้ยเลี้ยง
    ค่าเบี้ยประกันวินาศภัย ฯลฯ
6. อื่น ๆ ระบุ   
รวมเงินที่จ่ายและภาษีที่หักนำส่ง (บาท)
5,000.00
จำนวนเงินภาษีที่หักนำส่ง (ตัวอักษร)
(ร้อยห้าสิบบาทถ้วน)
เงินที่จ่ายเข้า กองทุนสำรองเลี้ยงชีพ ใบอนุญาตเลขที่ .............................. จำนวนเงิน ........................ บาท กองทุนประกันสังคม ....................................... บาท
ผู้จ่ายเงิน    [] หักภาษี ณ ที่จ่าย        [  ] ออกภาษีให้ตลอดไป        [  ] ออกภาษีให้ครั้งเดียว        [  ] อื่น ๆ (ระบุ) .......................................................
หมายเหตุ : ลําดับที่ในแบบให้สามารถอ้างหรือ สอบยันกันได้ระหว่างลําดับที่ตามหนังสือรับรองฯ กับแบบยื่นรายการหักภาษี ณ ที่จ่าย

คำเตือน : ผู้มีหน้าที่ออกหนังสือรับรองการหัก ภาษี ณ ที่จ่าย ฝ่าฝืนไม่ปฏิบัติตามมาตรา 50 ทวิแห่งประมวลรัษฎากร ต้องรับโทษทางอาญาตามมาตรา 35 แห่งประมวลรัษฏากร
ขอรับรองว่าข้อความและตัวเลขดังกล่าวข้างต้นถูกต้อง ตรงกับความเป็นจริงทุกประการ

ลงชื่อ ..................................................................
ผู้จ่ายเงิน
วันที่ ..................................................................
พิมพ์เอกสาร ดาวน์โหลดไฟล์ .PDF สามารถกรอกข้อมูลในเอกสารได้